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CHAPITRE 10. LES MAUX DE LA PSYCHIATRIE FACE À L'ITINÉRANCE. Dre Marie-Carmen Plante

Il y a dix ans maintenant, en accord avec les principes de la philosophie de psychiatrie communautaire qui a toujours été la mienne, j'ai choisi, de manière réfléchie et délibérée, de m'impliquer de façon active comme psychiatre consultante auprès de la nouvelle Équipe-Itinérance du Centre local de services communautaires (CLSC) des Faubourgs (devenu depuis le Centre de santé et de services sociaux [CSSS] Jeanne-Mance). Cet engagement s'est clarifié et raffermi, à la suite de l'épisode de Dernier Recours[1], qui m'avait brutalement interpellée devant ce monde souffrant qui émergeait de plus en plus au centre-ville de Montréal: le monde des démunis, des itinérants, des personnes souffrant de maladie mentale et vivant complètement, ou presque, dans la rue. Un article de Richard. H. Lamb, psychiatre, membre de l'Association des psychiatres américains, disait en 1990: "We will save the homeless mentally ill"; ce texte me secoua profondément et fut, entre autres, un puissant déclencheur de mon engagement auprès de la clientèle des sans-abri.

Durant les années 1980, cette population a numériquement augmenté et est devenue de plus en plus visible autour de l'hôpital Saint-Luc et dans ses environs immédiats. On y trouvait surtout des personnes souffrant de problèmes psychiatriques chroniques et souvent sévèrement atteintes, des personnes alcooliques chroniques et une nouvelle population présentant des problèmes sérieux de toxicomanie liés à des problèmes de santé mentale. Cette population cherchait un refuge ou de quoi s'alimenter. Elle venait dormir en catimini dans la salle d'attente de l'urgence durant les grands froids de l'hiver. Elle se présentait aussi maintes fois à l'urgence médicale pour obtenir une réponse à de nombreux et multiples besoins autant psychosociaux que médicaux. Cette population physiquement visible demeurait invisible pour les services psychiatriques, qui n'entrevoyaient pas de rôle spécifique d'aide et de prise en charge de ces personnes porteuses d'aucune demande spécifique en santé mentale.

Les problématiques liées à cette population faisaient l'objet de discussions entre les intervenants de différentes ressources, dont ceux de la Maison du Père, de l'Accueil Bonneau et de la Résidence du Vieux-Port, organismes que je visitais de façon régulière. Au cours de ces rencontres, d'importants problèmes rencontrés dans notre quotidien clinique et psychosocial surgissaient: barrières à l'accessibilité des soins en psychiatrie, fragmentation des services en santé mentale, manque de liaisons et de communication, sectorisation défensive et rigide des services en santé mentale, difficultés d'approche et de traitement de la comorbidité et de la polymorbidité, apparition de traitements biochimiques de plus en plus marqués, aux dépens du lien et de la relation thérapeutique, désinstitutionnalisation associée à des "coupures" de lits et de budgets, succession de politiques de santé mentale présentant peu de changements réels, manque de préparation pour les personnes itinérantes au moment de leur sortie de l'institution; incompréhension, dans les plans de soins, de la réalité et des besoins spécifiques de la personne ayant des problèmes de santé mentale et se retrouvant dans la rue, nécessité d'un lieu d'habitation adéquat, organisé, soutenu par une équipe d'intervenants, qui permette une réinsertion et une réhabilitation dans ce monde difficile, éclaté et individualiste, etc.

Les propos de la docteure Léona Bachrach (1997) tirés d'un article intitulé Breaking down the Barriers m'ont fortement marquée. Ils faisaient état de quelque 200 barrières à l'accessibilité des soins en psychiatrie, rejoignant les réflexions et les commentaires de plusieurs intervenants en itinérance qui travaillaient autour de moi. Ceux-ci se heurtaient souvent à des situations semblables dans notre système de soin, lesquelles rendent la tâche clinique lourde, pénible et sont source de frustrations et d'incompréhensions de part et d'autre.

Ce travail auprès des personnes itinérantes m'a aussi amenée, au cours de ces années, à m'interroger sur les définitions de l'exclusion. Même s'il en existe plusieurs types, l'exclusion des personnes souffrant de problèmes de santé mentale me préoccupait particulièrement.

Le Conseil de l'Europe a défini l'exclusion comme étant la dénégation et le non-respect des droits fondamentaux et notamment des soins sociaux. Or, l'exclusion, disait Viviane Kovess-Masfety:

[...] est d'abord un processus social qui commence par une privation précise (exclu de l'accès à l'emploi, exclu du droit au logement); cette rupture ne devient dangereuse que parce qu'elle active et révèle d'autres fragilités présentes dans l'histoire de l'individu ou des populations. L'exclusion est enfin une réalité dynamique caractérisée par l'absence, durant une période plus ou moins longue, de la possibilité de bénéficier des droits attachés à la situation sociale et à l'histoire de l'individu concerné. Le problème essentiel est que l'exclusion est intimement liée à des sentiments d'inutilité sociale, de dévalorisation de soi, qui entraînent une souffrance psychique et de la difficulté à s'insérer dans un tissu relationnel. Cette souffrance conduit au renoncement, y compris celui dévolu aux soins à son propre corps, et finalement à l'adoption de comportements pathogènes qui aggravent une vulnérabilité souvent importante aux maladies organiques et psychiques (2003, p. 3-4).

Cette définition de l'exclusion est formulée sous l'angle de la désocialisation, mais il y a d'autres éléments qui demeurent à considérer et montrent une atteinte sérieuse à la santé mentale des personnes exclues.

En Amérique du Nord, on parle plutôt de désaffiliation: absence de liens amicaux, familiaux, de logements conventionnels, retrait des rôles de parent, des rôles de travailleur et de citoyen. Jean Maisondieu, psychiatre, rappelait que "cette trajectoire spontanément mortifère est reliée à un véritable syndrome d'exclusion qui associe: la honte, la désespérance et l'inhibition cognitivo-affective vers la réinsertion sociale" (2001, p. 14).

Ces propos reflètent ce que nous observons dans le travail clinique quotidien auprès des personnes itinérantes. Ces dernières vivent de la honte. Elles sont impuissantes, désespérées, dépassées. Elles présentent des difficultés cognitives handicapant leurs possibilités de s'organiser, de surmonter l'état de crise et de se tourner vers des solutions adéquates afin de cheminer vers la normalisation. Jean Maisondieu ajoute:

Les exclus sont victimes de l'indifférence collective. Ils essaient de s'y rendre indifférents pour ne pas trop souffrir en s'aidant de l'alcool et des drogues au risque de s'enfoncer un peu plus dans leur exclusion et de se faire rejeter davantage. Ils sont d'abord et avant tout des maltraités sociaux et, pour qu'ils changent de point de vue et acceptent des soins dont ils ont souvent besoin, nous devons comprendre, avant de les aborder, qu'on peut souffrir à en mourir sans être malade: il suffi d'être exclu... (2001, p. 14) .

Parmi les écrits récents sur cette question, se trouve la définition du psychiatre Jean Furtos sur l'autoexclusion qui nous démontre à quelles extrémités peut mener l'exclusion:

Le sujet humain est obligé, pour survivre dans certaines conditions, de s'exclure lui-même de sa propre subjectivité et il se coupe de sa propre souffrance pour ne pas souffrir l'intolérable et s'anesthésie. Pour vivre, il s'empêche de vivre. C'est un paradoxe gravissime et cette conduite peut aller jusqu'à l'incurie qui devient une pathologie de la disparition, de l'abandon et du désinvestissement de soi-même. Ces pathologies extrêmes de l'autoexclusion, de la disparition, seraient importantes à notre époque (2005, p. 21).

La stigmatisation et l'exclusion, qui sont souvent le quotidien des personnes que nous avons à rencontrer et à évaluer, caractérisent l'intense problème social qui est le leur, les souffrances qui en découlent et qui se multiplient au jour le jour, s'aggravant lorsque s'ajoute une problématique sévère de santé mentale. Nous voyons alors jusqu'où peut aller cette souffrance paradoxale et combien il est urgent et prioritaire de s'en préoccuper et de s'en occuper.

Je suis appelée au cours de notre travail quotidien à rencontrer des clientèles différentes de celle de la clinique habituelle en psychiatrie. Le psychiatre Georges Nauleau parle de sa pratique en ces termes:

Bien que les personnes que nous rencontrons dans la rue ou dans les divers centres d'hébergement d'urgence présentent des troubles psychiques les plus divers, souvent traversés par l'addiction (alcool, toxicomanie, drogues de rue, etc.) mais pas nécessairement, allant de la souffrance psychique reliée directement aux conditions d'existence précaire aux pathologies mentales les plus sévères, il n'y a pas de généralisation possible lorsqu'on s'intéresse aux parcours de vie et aux trajectoires de ces personnes (2001, p. 80).

De plus, il ajoute, à propos de son expérience auprès de ces personnes, que, "de façon régulière, la prise en charge du patient dont l'espace de vie est établi de façon permanente dans les rues, chez qui nous identifions un vécu psychotique ou non, demande une attention et une patience toute particulière" (2001, p. 80).

De plus, comme le souligne ce psychiatre:

il nous faut saisir le niveau et le rythme de l'univers de vie de ces personnes qui ne demandent rien, que leur monde soit psychotique ou non, et nous devons tenir compte, avant toute initiative intempestive, de la distance relationnelle autorisée par la personne rencontrée, à défaut de cela, tout le travail d'approche et d'habituation, souvent très long et indispensable à l'instauration d'une relation thérapeutique ou même simplement aidante, est à refaire (2001, p. 80).

Dans notre travail clinique, nous vivons et vérifions les propos du psychiatre Nauleau quotidiennement. Nous connaissons bien les exigences de l'approche outreach (que nous nommons ici, en Amérique, repérage proactif). Il nous a fallu apprendre à connaître cette approche novatrice et à la pratiquer dans le plus grand respect de la clinique et de l'éthique.

Les exclus dont je me suis occupée étaient souvent des personnes souffrant de pathologies mentales. Ils étaient "chronicisés", démunis, incapables de s'organiser et de vivre dans la communauté. Sans adresse, sans code postal ou sans carte de la Régie d'assurance maladie du Québec (RAMQ), ils étaient de "mauvais patients" qui avaient souvent rompu tous les liens avec les équipes de soins antérieures ou avec les médecins soignants et qui, pour différentes raisons, ne désiraient, d'aucune façon, se retrouver dans le type de soins et de traitements offerts.

Les premiers modèles de soins spécialisés qui m'ont inspirée viennent de confrères psychiatres américains qui, en 1984 et 1992, démontrant un "leadership" éclairé, professionnel et responsable, ont proposé des solutions pratiques. Ces psychiatres souhaitaient fortement influencer les autorités gouvernementales et les politiques de différents Etats américains et du Sénat en matière de santé mentale. Pour eux, les malades mentaux et chroniques et, de surcroît itinérants, devaient être la priorité majeure du système de santé et des fonds publics qui devaient leur être consacrés. C'est ainsi que le document Treating the Homeless Mentally El fut mon livre de chevet pendant des années (APA, 1992). Durant la même période (les années 1984-1992), le Dr Richard Lamb prônait l'établissement d'un système complet et intégré de soins de haute qualité pour les patients sans abri atteints de maladie mentale sévère et persistante. Il suggérait un nombre adéquat et une variété de ressources de logements supervisés avec des équipes de soutien. Il proposait l'établissement d'un système de "case manager" (intervenant Pivot fonctionnel), des interventions de crise adéquates et accessibles dans la communauté et à l'hôpital et une loi de protection du malade mental moins restrictive au regard des ordonnances de traitement involontaire. Il mettait l'accent sur des services de traitement mobiles et de réhabilitation intensive par l'approche outreach, de même que sur la mise sur pied de services de réhabilitation et de consultation en réseau avec les ressources communautaires (Lamb, 1992, p. 7-8).

En 2000, lors d'une présentation à l'Institut des services psychiatriques à Philadelphie, le Dr William Breakey a livré un témoignage important qui continuera de m'influencer et d'orienter mon travail. Je résume ses propos: la désaffiliation est la question la plus préoccupante de l'itinérance. Aucune étude épidémiologique, même la mieux menée, ne peut nous dire combien de personnes vivent dans cette situation. On trouve des cas de maladies mentales sévères et en nombre élevé, de même que des désordres d'abus de substance. Parmi ces personnes exclues se trouvent: des gens de la rue, des alcooliques chroniques, des patients atteints de syndrome mental sévère et persistant, des personnes sans abri de façon situationnelle, des femmes et des enfants qui n'ont pas d'attache. On rencontre aussi dans la rue des individus ayant des traits schizoïdes et paranoïdes: il est très difficile d'entreprendre un traitement avec eux, à cause de leur manque d'autocritique, de leur hostilité à l'égard de la psychiatrie et de leur manque de soutien.

Le Dr Breakey énonce neuf principes à partir desquels on doit développer les services de soins pour ces patients, principes qui ont toujours guidé mon travail jusqu'à maintenant. Il insiste beaucoup sur les interventions de prévention pour éviter de créer de nouveaux exclus, entre autres chez les patients atteints de maladie mentale sévère, les familles monoparentales, les femmes enceintes qui ont très peu de revenus, les toxicomanes, les ex-prisonniers et les enfants qui quittent leurs familles d'accueil (2000, p. 6).

Il insiste sur la pertinence d'un "nouveau paradigme thérapeutique" où l'on retrouve la condition suivante: outreach ou repérage proactif pour engager le patient dans un traitement: respect de l'individualité de chaque personne; flexibilité dans l'offre de service; attention spéciale portée aux besoins de survivance de base; offre de services intégrés et de case manager (intervenant pivot); expertise clinique spécialisée; large éventail d'options de logement, travail dans une perspective longitudinale; participation active du patient nommée empowerment; défense des droits du patient associée à l'advocacy; recherche et enseignement.

En parallèle à ces questionnements sur la précarité, la stigmatisation et l'exclusion, d'autres sont apparus portant sur la notion, les définitions et les causes de l'itinérance. Les réflexions suscitées par les nombreux colloques et recherches du CRI, la lecture de nombreux articles sur les malaises actuels au sein de la psychiatrie, la présence du virage ambulatoire qui prend de plus en plus d'expansion et qui amène d'autres réalités ont transformé ma pratique et ma réflexion sur l'itinérance. Durant ce temps, le visage de l'itinérance s'est modifié, on observe l'arrivée accélérée de jeunes aux prises avec des problèmes de plus en plus sévères, dont la comorbidité, la toxicomanie, la petite criminalité, la délinquance, la prostitution, le trafic de drogues, etc. De même, il y a de plus en plus de personnes qui sortent de prison où elles ont parfois reçu des soins, mais qui arrivent démunies, non réhabilitées, sans médication, sans toit, sans diagnostic et vivant une souffrance

bien réelle. Les refuges accueillant les femmes sont complets et on constate souvent, chez ces dernières, la présence de stress post-traumatiques, de souffrance due à des délires paranoïdes. On observe aussi, dans la rue, la présence de plus en plus forte de personnes souffrant de déficience intellectuelle (à différents degrés). Les victimes du jeu pathologique sont de plus en plus nombreuses parmi cette population et, à notre grand désarroi, les personnes âgées aussi. Enfin, on rapporte une augmentation de situations de violence parmi les sans-abri.

Pour aider ces personnes, nous misons beaucoup sur le travail en réseau entre les ressources communautaires, les ressources de désintoxication, les multiples services, dont l'administration des chèques d'aide sociale, la supervision étroite de la médication, les ententes avec les pharmaciens, l'utilisation de la curatelle, etc. Bref, dans nos interventions, nous utilisons tous les moyens à notre disposition. Il nous faut être débrouillards, et prendre des initiatives afin de cheminer avec ces personnes en grand besoin.

Malheureusement, pour un psychiatre, travailler dans un CLSC veut dire qu'il est difficile, voire impossible, d'obtenir des ordonnances légales de traitement et d'hébergement qui pourraient être nécessaires et salvatrices pour des clientèles particulièrement dans le besoin. Ces ordonnances ne peuvent être exécutées qu'à partir d'un hôpital. Notre travail en CLSC nous amène donc à participer à l'élaboration, à l'enrichissement et à l'accompagnement des différents dossiers des personnes concernées.

Par ailleurs, l'obtention d'une ordonnance d'évaluation psychiatrique exige d'être proactif auprès des urgences psychiatriques, des équipes d'urgence psychiatrique et de faire valoir les raisons qui mènent à une telle demande d'évaluation. Les demandes peuvent être une observation prolongée, la précision d'un diagnostic, une brève hospitalisation, un plan de soins qui nous permettrait de travailler de façon étroite avec l'équipe du secteur et d'assurer un retour sécuritaire satisfaisant et bien orienté en fonction des besoins des personnes. Dans certains cas, un placement définitif ou des ordonnances de traitement ou de logement peuvent être essentiels. Nous devons d'ailleurs compter sur les psychiatres d'établissement pour obtenir ces ordonnances spécifiques.

Ce travail complexe, à la fois de gestion des crises et d'urgence, d'évaluation diagnostique et clinique, peut se poursuivre pendant plusieurs mois auprès des urgences médicales et psychiatriques. L'élaboration d'un plan de soins peut être entrecoupé de départs, de disparitions soudaines ou d'absences de certains patients, et ce, pour des périodes plus ou moins prolongées, suivies d'une réapparition après une incarcération, par exemple.

Le psychiatre peut aussi être appelé à accompagner l'équipe dans la rue, dans les hébergements ou en d'autres lieux où se trouvent des personnes sans abri, déjà vues par l'équipe ou signalées comme présentant des comportements tels qu'une évaluation rapide est nécessaire. L'évaluation d'urgence peut mener à la décision d'une hospitalisation, à l'offre d'un traitement immédiat, à une entente pour une rencontre au CLSC, ou simplement à l'établissement d'un premier lien avec la personne pour démystifier nos services et la familiariser avec notre équipe. La décision d'une hospitalisation, dans ces circonstances, devient un moment très important et constitue une étape essentielle de notre travail.

Le fait d'être un membre actif du département de psychiatrie du Centre hospitalier universitaire de Montréal (CHUM) octroie certains privilèges. Cela permet, lorsque c'est nécessaire, de diriger et d'accompagner à l'urgence certaines personnes. Cela permet aussi de préparer le dossier d'une personne qui a besoin d'une hospitalisation rapide et d'obtenir des soins adéquats à l'hôpital, soins impossibles à prodiguer à l'extérieur de ce cadre.

Cependant, l'ampleur des problèmes psychosociaux, émotifs et psychiatriques est telle que souvent il est difficile, même après un travail d'évaluation exhaustif avec l'équipe du CLSC, de donner de façon précise tel ou tel diagnostic tant la symptomatologie est diverse et complexe. L'expertise de confrères psychiatres est alors nécessaire dans les cas ambigus et complexes. Parfois, les problèmes qui se présentent vont au- delà d'une expertise clinique et nous avons des difficultés à clarifier la position et le rôle exact de la psychiatrie devant le tableau présenté. Nous ne parvenons pas toujours à obtenir un consensus sur ce qui appartient à cette spécialité.

Nous sommes alors confrontés à ce que Jean-Pierre Vignat (2002) appelle le "malaise actuel en psychiatrie". Il nous dit que la psychiatrie, de plus en plus sollicitée par les problèmes de société, a d'abord répondu avec les outils qui ne sont pas les siens avant de s'apercevoir qu'il faudrait en inventer de nouveaux. En effet, dit-il, que connaît-on du processus de socialisation, de création, de développement du lien social? Jean-Pierre Martin, psychiatre, a publié un texte intitulé "Santé mentale en transition" (2000) qui va dans le même sens. En résumé, il dit que le symptôme de souffrance psychique prend fréquemment la forme de la souffrance physique ou encore l'accompagne. La souffrance psychique s'associe à des formes de souffrance sociale et familiale. Il faut donc développer des liens entre les médecins généralistes, les urgences hospitalières et de terrain, les services sociaux, mais aussi entre les intervenants du monde adulte et celui de l'enfance. Le psychiatre Martin nous dit aussi que l'aggravation de la souffrance sociale liée au chômage, au manque de ressources et de logement, à la déstructuration des familles et des entités d'appartenance fait de ces situations de précarité un enjeu de santé publique et que les réponses structurelles relèvent évidemment de choix politiques, économiques et sociaux (Martin, 2000, p. 207-213).

Ces différentes dimensions font apparaître les limites de l'action psychiatrique et thérapeutique. Les propos du Dr Jean-Pierre Martin me confortent cependant dans le travail quotidien. Celui-ci nous dit que les effets de la crise sociale, en termes de détresse et de souffrance psychique, concernent de façon éthique et politique tous les soignants. Ceux-ci ne peuvent se dérober à cette tâche sous peine de laisser à l'action humanitaire un champ qui relève du service public. C'est cet engagement éthique qui nous pousse à aller vers les personnes en grande précarité, qu'elles soient à la rue ou dans les hébergements sociaux, afin de mettre nos compétences au service de l'écoute psychologique sur le terrain. Ces premières écoutes méritent d'être répétées et il faut inventer de nouveaux dispositifs qui remettent en cause les fonctionnements d'une institution soignante traditionnelle.

Voilà résumées la situation et l'impasse où je me retrouve très souvent. Voilà aussi des discours qui devraient être repris et discutés par l'ensemble des psychiatres des grandes villes, car nous avons, de plus en plus, à faire face à ces types de situations. Les réponses ne sont ni simples ni claires, elles sont à construire. C'est dans ce sens que le Dr Jean-Luc Roelandt (2005) décrit l'état de la situation de la psychiatrie. Il nous dit que la psychiatrie traverse une crise d'identité et que cela passe par le redécoupage des disciplines qui se partagent le pouvoir dans ce champ. La tension entre les tenants d'une approche médicale basée sur les neurosciences et les psychothérapies de toutes sortes serait très grande. Il ajoute, en corollaire, que la demande sociale explose et que le social et le politique semblent avoir réglé la question des inégalités en la transformant en souffrance psychique pouvant être soignée par la psychiatrie. On assiste alors à une demande de soins pour des populations précaires auxquels la psychiatrie devrait répondre dans le cadre de l'extension du champ de la santé mentale.

Tous ces questionnements et ces malaises marquent mon quotidien. Ils m'amènent à une profonde réflexion sur chacun des gestes que je pose, sur les décisions à prendre, les dispositifs à mettre en place et les conclusions qui s'imposent. Le Dr Bugerol explique cette possible et inéluctable transformation que doit subir le travail du psychiatre. Pour lui, l'extension des modes de prise en charge, au plus près du lieu de vie des patients, est un complément naturel aux soins hospitaliers. La psychiatrie est aujourd'hui dans une mutation inéluctable mais inquiétante. Il faut créer ces conditions et ces liens entre un travail de réflexion et un travail de recherche qui ne soient pas déconnectés du terrain (2002, p. 3).

Comment la psychiatrie doit-elle maintenant faire son travail? Elle doit s'intéresser à la précarisation sociale sans la cautionner. En même temps, comment intégrer cette précarisation croissante dans nos dispositifs et nos modèles de soins? Le Dr Jean-Pierre Vignat (2002) se demande si le terme souffrance psychique permet de saisir le social. Pour lui, le concept de "santé mentale", même s'il est de plus en plus utilisé, n'est pas d'un grand recours. Soit il désigne la psychiatrie en tant que discipline médicale et dispositif de soins, soit il évoque la santé publique. La clinique gagne donc à s'inscrire dans une démarche spécifique d'analyse des cas et des situations. À titre d'exemple, le rapport au temps et à l'espace "déformé" chez les personnes itinérantes, mais aussi altéré chez tous les sujets qui sont en précarité, constitue un élément important de compréhension de cette population. C'est un signe d'atteinte de leur santé mentale qui les handicape dans leur vie journalière sans être du domaine de la pathologie propre.

Des réponses commenceraient-elles à émerger? Sur le plan du travail en partenariat, le Dr Jean-Luc Roelandt rappelle que le secteur de la psychiatrie ne doit plus avoir de partenaires, mais être partenaire dans le développement d'actions concertées et cohérentes. L'action auprès des plus démunis deviendrait la base d'un travail de réhabilitation, qui permettrait de sortir les personnes de la honte, d'apaiser leurs souffrances, de retrouver l'estime de soi et le respect des autres et de renverser lentement les processus de disqualification et de désagrégation. De façon différente, il rejoint les propos du Dr Breakey qui souscrivait à une réorganisation de l'approche et du système de soins auprès de ces populations.

Tout en nous ressourçant et en recherchant, avec les confrères et partenaires, des solutions cliniques et malgré les efforts consentis par tous et chacun, dont le réseautage et la multiplication des lieux d'hébergement, cette population continue d'augmenter et de recourir à nos services. Nous notons une légère diminution de la pathologie psychiatrique traditionnelle comme telle, mais nous assistons à la croissance de la comorbidité et de la polymorbidité autour de certaines pathologies. George Tolomiczenko (2005), de l'Université York, a mené une étude portant sur les patients les plus difficiles à traiter et qui auront besoin de soins à long terme. Il cible les personnes qui ont un potentiel suicidaire chronique et qui souffrent d'un état limite, ou encore les personnes ayant des troubles antisociaux doublés de problèmes de comorbidité et de toxicomanie, etc. Cette population plus nombreuse et plus visible a besoin d'approches particulières, d'efforts de traitement constants, en vue d'une réintégration et d'une réhabilitation.

La situation actuelle m'amène à dire, avec Jean-Baptiste de Foucault, qu'il y aurait trois enseignements à tirer de cette longue expérience de travail avec les personnes itinérantes: 1) la lutte contre l'exclusion implique une certaine forme de transdisciplinarité: le civique, le social, le psychiatrique, le psychologique, l'individuel, le collectif doivent se rencontrer;

2) cette approche est prise en compte progressivement par les politiques publiques mais requiert d'abondants moyens qui sont rarement réunis;

3) la question de l'expression des personnes en difficulté, de leur écoute, de leur capacité d'être acteur est centrale en même temps que particulièrement difficile à résoudre (De Foucault, 2001, p. 60).

Cela nous ramène au questionnement soulevé par M. Michel Simard (2005), lors d'un colloque intitulé "Vaincre l'itinérance", autour de l'impuissance ressentie face à l'itinérance. Il évoquait la fragilité blessée d'une clientèle en urgence sociale et recommandait d'aller à la rencontre de cette fragilité, de créer des opportunités et d'habiter la fragilité.

Dans une interrogation sur la place et le rôle de la psychiatrie, le Dr Jean-Luc Roelandt se demande si c'est à la psychiatrie de résoudre tous les problèmes du monde. Il estime que:

la psychiatrie, à travers le concept de santé mentale, est la religion scientifique du politique, il ne peut y avoir de malentendu entre politique et psychiatrie et concurrence entre psychiatrie et religion; pour exister la psychiatrie ne peut être que laïque et indépendante du pouvoir politique (Roelandt, 2005, p. 112).

Cette position est, ajoute-t-il, la "source d'innombrables tensions lorsque l'on parle d'exclusion, de précarité, de stigmatisation, du rejet [... ] de nombreuses personnes dans notre société" (Roelandt, 2005, p. 112). Il conclut que la psychiatrie est incapable de répondre toute seule à tous les problèmes. Il formule le souhait que se produise un double mouvement: la psychiatrie se médicalise et la médecine se psychiatrisé; et la santé deviendrait un atout, un enjeu politique majeur. Le Dr Roelandt souhaite que: "la psychiatrie ait un avenir grandiose à condition de féconder toute la médecine et de renoncer à la médecine parallèle qu'elle a créée, qu'elle redevienne humaine..." (2005, p. 112).

Comment répondre aux populations itinérantes dont il est question ici et qui se situent au cœur de notre pratique depuis près de dix ans? Au Québec, on nous propose un plan d'action en santé mentale depuis quelques mois, un plan en continuelle transformation et qui permettra d'offrir de façon plus démocratique, plus égalitaire et accessible tous les services psychosociaux mentaux et psychiatriques dont a besoin la population québécoise.

Une nouvelle structure s'est récemment mise en place: les centres de santé et de services sociaux (CSSS)[2], qui comprennent 95 secteurs sur l'ensemble du territoire québécois. Comment être assuré qu'ils seront disponibles, ouverts, sensibles, outillés et capables de prendre en charge l'ensemble des populations visées de leur territoire? Est-ce que l'arrimage entre l'offre de service dite de première ligne se fera vraiment avec les services spécialisés de deuxième et de troisième lignes? Cet arrimage sera- t-il fécond et productif? Est-ce que les 95 secteurs créés pourront accueillir vraiment, véritablement et entièrement toute la population et répondre à ses besoins? Est-ce que l'on répondra aussi, de façon concrète, aux problèmes que posent l'abus de drogues, le jeu pathologique et les différentes toxicomanies prégnantes dans notre société? N'y aurait-il pas lieu que les équipes responsables de la santé mentale dans les différents CSSS soient interdisciplinaires? Qu'un expert en toxicomanie et un spécialiste des questions ethniques s'y ajoutent, cette dernière composante étant de plus en plus présente dans la population? Le continuum proposé dans ce plan d'action peut sembler intéressant sur papier, mais qu'en sera-t-il dans la réalité?

Les personnes itinérantes qui ont besoin de soins psychiatriques trouveront-elles leur place dans la nouvelle structure? Il ne faut pas oublier que les personnes exclues ont besoin de soins et de services dès maintenant et non pas dans trois, quatre ou cinq ans!

Les interventions menées dans le cadre du plan d'action permettront- elles la restauration des liens entre patients et psychiatres? Ce plan d'action favorisera-t-il une attitude éthique qui incitera les psychiatres à aller vers les personnes en grande précarité, qu'elles soient dans la rue, dans les hébergements sociaux ou ailleurs? Est-ce que, comme le souhaite le Dr Jean-Pierre Martin, ces équipes mettront leurs compétences au service de l'écoute psychologique sur le terrain? Ce plan permettra-t-il la création d'un réseau, articulé, fécond ou, au contraire, favorisera-t-il un clivage? Est-ce que cette nouvelle organisation de service pourra prendre vraiment en compte la souffrance psychique de cette clientèle en grand besoin? Et, comme le soulignait le Dr Lucien Bonafee (2000), ne faut-il pas jeter un autre regard sur la folie et mettre fin à la ségrégation, à la stigmatisation et à l'exclusion?

Au cours de l'année 2005, de nombreux colloques, rencontres, conférences au Québec et à Toronto [3] ont eu lieu autour de la question de l'itinérance. Que nous apportent ces rencontres? Permettent-elles de partager une même vision du phénomène? D'exercer un leadership afin d'obtenir, par une action concertée, des politiques intégrées, une planification adéquate, des ressources suffisantes? Cela permet-il de développer de nouveaux modèles et outils d'intervention?

Des changements radicaux sont nécessaires et l'on doit s'assurer de la participation de tous à tous les niveaux de la hiérarchie. Tous ceux qui travaillent auprès des itinérants doivent se regrouper, développer des réseaux, travailler très étroitement les uns avec les autres et garder toujours au fond d'eux l'espoir qu'ils sauront y arriver, à défaut de quoi nous serons nous-mêmes marginalisés dans ce champ d'intervention.

CONCLUSION

En conclusion, nous reprendrons les propos du Dr Richard Lamb, qui dit:

assez d'écrits, c'est le temps de l'action, les directions sont claires, nous devons nous munir d'une très forte volonté, être préparés à structurer des actions de grande envergure; on ne peut laisser le sort des exclus entre les mains de personnes non engagées, sans ressort, sans leadership et sans vision (1992, p. 8).

La psychiatrie québécoise doit s'adapter à la problématique de l'itinérance car, dans les différents lieux de travail et surtout aux urgences des hôpitaux, elle reçoit une partie de cette clientèle. Elle doit apprendre à accueillir, à connaître et traiter cette clientèle. Au moment de la mise en place de nouvelles structures pour les services de psychiatrie et de santé mentale, les équipes sont appelées à s'interroger sur leur rôle futur, sur leur place dans les équipes multidisciplinaires de première ligne, sur les liens et l'expertise à développer, dont celle auprès de la population itinérante, pour en saisir les véritables besoins en santé mentale et surtout en psychiatrie. Un débat est donc à faire, de nouvelles approches sont à explorer. Comme le souligne le Dr Jean-Pierre Martin, "la psychiatrie a cessé d'être une affaire purement hospitalière et concerne les souffrances psychiques les plus diverses. Elle doit rester généraliste sur le terrain et être intégrée dans les centres sanitaires sociaux" (Martin, 2002, p. 214). Le

Dr Martin conclut que "c'est maintenant le temps d'explorer de nouvelles approches cliniques" (2002, p. 214). C'est un vaste programme, mais combien stimulant! Notre confrère Furtos ajoute pour sa part:

qu'il convient de mettre en débat la science et le politique au travers des pratiques de santé mentale; nous devrions dire les sciences médicales et humaines ainsi que les politiques régionales, nationales, internationales incluant une économie qui ne soit pas régulée par les seules lois du marché. Des études et réflexions comparatives internationales doivent être menées (2005, p. 34).

Il y a de l'espoir de voir se développer une approche adaptée ainsi que des services et des soins en santé mentale et en psychiatrie, visant toutes les populations, même les plus exclues. Un débat est engagé partout, des deux côtés de l'océan. Plusieurs spécialistes se sentent concernés, tentent de se rejoindre et cherchent ensemble des solutions. Le mouvement est lancé, il faut continuer à l'alimenter. Il faut continuer à travailler avec et pour les personnes itinérantes souffrant de problèmes de santé mentale et ne pas laisser le découragement nous envahir; il faut réalimenter et ressourcer notre action tout en poursuivant nos interrogations en vue d'une articulation harmonieuse des services et des soins en santé mentale et en psychiatrie pour tous.

  • [1] Dernier Recours Montréal (DRM), mis sur pied en 1988 - et fermé en 1991 - se voulait un centre de référence sans critères d'exclusion. Pour plus d'information sur cette ressource, voir Charest et Lamarre (2000).
  • [2] Cette nouvelle organisation territoriale regroupe les CLSC, les CHSLD et les hôpitaux d'un territoire administratif donné. La ville de Montréal est, par exemple, séparée en douze territoires de centres de santé et des services sociaux. Voir <santepub-mtl. qc.ca/Portrait/ cartecsss.htmlx
  • [3] Premier colloque pancanadien sur l'itinérance, qui a eu lieu à l'Université York en mai 2005 et a été organisé en collaboration avec le Secrétariat national des sans-abri.
 
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